1 – Tratamento hormonal na endometriose.

Uma das primeiras descobertas sobre a endometriose foi o fato de ser uma doença estrogênio dependente. O tratamento hormonal, peça-chave no manejo da endometriose, visa eliminar esse estímulo estrogênico e interromper o desenvolvimento da doença. É imprescindível dizer que o objetivo do tratamento hormonal não é eliminar a doença e sim os amenizar os sintomas, sendo uma abordagem paliativa no manejo da endometriose.

O tempo de uso dessas medicações na endometriose é de longo prazo e a interrupção no tratamento no geral leva ao retorno dos sintomas. No geral a paciente irá precisar da medicação até a menopausa que possui idade média no brasil de 51.4 anos. É imprescindível dizer que o tratamento clínico da endometriose não melhora o perfil de fertilidade das pacientes, sendo exclusivamente para alívio dos sintomas álgicos e viscerais.

É imprescindível dizer que algumas pacientes, mesmo sob o uso de bloqueio hormonal, vão apresentar progressão das lesões e piora dos sintomas.

Primeiro vamos falar de alguns bloqueios hormonais menos usuais e posteriormente e em tópico separado vamos falar do mais comum e utilizado que são os anticoncepcionais orais.

O Danazol na endometriose é uma droga oral androgênica que induz amenorreia bloqueando a ovulação, além de levar a um estado de hipoestrogenismo e hiperandrogenismo. Sua eficácia no tratamento da endometriose foi comprovada em vários estudos e foi uma das medicações específicas para tratamento clínico da endometriose na década de 80. Porém, devido a efeitos masculinizantes como aparecimento de pelos e mudança da voz, além de efeitos para dor similares aos anticoncepcionais orais e o GnRH, seu uso hoje é quase inexistente. Importante salientar que seu uso não trata as lesões de endometriose, apenas aliviando os sintomas. Importante saliente que seu uso não melhora as perspectivas de fertilidade da mulher para gravidez.

Os análogos e agonistas de GnRH (Zoladex é um exemplo) na endometriose bloqueiam o receptor hipofisário do hormônio GnRH, causando uma queda acentuada do FSH e LH e levando a um intenso bloqueio hormonal a nível central que culmina no bloqueio da produção de hormônios ovarianos. É uma medicação muito efetiva, porém possui intensos efeitos colaterais que simulam a menopausa. Devido a esse fato, é muito pouco utilizado. Importante salientar que seu uso não trata as lesões de endometriose, apenas aliviando os sintomas. Importante saliente que seu uso não melhora as perspectivas de fertilidade da mulher para gravidez natural.

Os inibidores da aromatase na endometriose visam bloquear a enzima p450 e a produção de estrogênio no corpo a partir de andrógenos, sendo as opções disponíveis o letrozol e o anastrozol. Seu uso é muito estudado em associação com outros bloqueios, uma vez que seu mecanismo de ação é diferente. De fato, vários estudos mostraram superioridade no controle da dor quando da associação com os inibidores, porém o nível de satisfação geral não melhorou devido ao fato do melhor controle da dor acontecer junto a piores efeitos colaterais.

Os SERM (moduladores seletivos dos receptores de progesterona) na endometriose são medicações mais recentes a serem estudadas, com o asoprinil sendo a única medicação que atingiu fases avançadas em seus estudos. Como todos os medicamentos dessa categoria, ele teria ações agonistas e antogonistas a depender do local do receptor de progesterona. Vem sendo estudado em pós operatório e em um estudo prospectivo demonstrou efeito no controle álgico superior ao do análogo de GnRH.

 2 – Gestrinona na Endometriose

Vamos analisar a polêmica Gestrinona, que na forma de implantes está contraindicada no tratamento da endometriose pela Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). A Gestrinona é uma progestina derivada da 19-nortestosterona assim como o dienogeste e o levonogestrel. Possui a vantagem de poder ser administrada apenas duas vezes por semana e agiria diminuindo a secreção de FSH e LH. Aparentemente possui bons resultados no controle da endometriose além de importantes resultados estéticos que interessam muito as pacientes como efeito secundário.

 Se a medicação parece ser tão promissora, porque o posicionamento de ambas sociedades em contrário? Pelo fato de não existirem estudos indicando a segurança e eficácia do uso da gestrinona para esses fins, ou seja, se tivermos um efeito colateral importante no futuro as sociedades indicaram que não era seguro o uso dessas medicações e os riscos foram assumidos pelos médicos prescritores e seus pacientes.

 Toda essa preocupação com estudos advém de um passado de tragédias que tivemos com medicações como a talidomida que usada extensivamente como antiemético levou ao nascimento de milhares de crianças sem braços e pernas.

A Gestrinona é uma medicação segura e não ter nenhum desses efeitos colaterais? Os filhos das mulheres em uso de Gestrinona vão nascer sem braços? As pacientes em uso de gestrinona terão perda de reserva ovariana e fertilidade? Ninguém sabe e se o seu médico prescreve essa medicação afirmando que ela é absolutamente segura e testada, ele está mentindo para você.

É errado prescrever a Gestrinona então? Depende.

Existem milhares de medicações prescritas todos os dias que assim como a Gestrinona não tem todos os estudos necessários sobre segurança e eficácia em certas situações, sendo chamadas portanto de medicações “Off-Label”.

Pessoalmente acredito que uma prescrição racional da Gestrinona depende de:

1. Falha nas medicações “On Label”, de primeira linha e já validadas para o tratamento da endometriose.
2. Prescrição da Gestrinona e divisão de responsabilidade com paciente que deve ser informado que a droga não possui todos os quesitos de análise para ser considerada segura.

3 – Anticoncepcional oral na endometriose

Os anticoncepcionais orais combinados (possuem estrogênio + progesterona) ou isolados (apenas progesterona) são peça fundamental no tratamento da endometriose, possuindo baixo custo, fácil acesso e manejo e bom perfil de efeitos colaterais. Quando comparados com o Danazol, análogos de GnRH e inibidores de aromatase fornecem efeitos similares de controle da doença e melhor perfil de efeitos colaterais.

A base do tratamento com anticoncepcionais orais está no bloqueio do ciclo hormonal da mulher e consequente bloqueio da produção de estrogênio que é o reconhecido estimulante dos focos de endometriose. Além disso, é comprovado que o componente progestogênico dos anticoncepcionais é capaz de bloquear a síntese de mastócitos e inflamação diretamente nos focos de endometriose, o que reduziria os sintomas relacionados.

O tratamento com anticoncepcionais orais possui portanto um excelente perfil de custo x benefício e deve ser visto como primeira opção no manejo da dor e sintomas da endometriose. Salientando que nos casos de infertilidade, nenhum tipo de bloqueio hormonal é capaz de gerar qualquer benefício nas taxas de gravidez natural e constitui erro técnico indicar bloqueio hormonal em pacientes inférteis.

 O tratamento deve ser preferencialmente feito em esquema de bloqueio contínuo e sem pausas. Apesar do bloqueio com pausas também mostrar benefícios, o mesmo é menor. O tratamento por via oral ainda tem o benefício do fácil manejo ou troca, sendo sob esse ponto de vista muito prático. Importante salientar que seu uso não trata as lesões de endometriose, apenas aliviando os sintomas. Importante saliente que seu uso não melhora as perspectivas de fertilidade da mulher para gravidez.

4 – Diu Mirena na Endometriose

O dispositivo liberador de levonogestrel é uma excelente opção nos casos de endometriose, especialmente profunda e associada a adenomiose, sendo efetivo no controle da dor e com efeito comparável ao análogo de GnRH.

Por princípio não constitui bloqueio hormonal, atuando de maneira local ao liberar a progestina levonogestrel dentro do útero. Para usos de anticoncepção sua duração é de 5 anos, mas alguns estudos iniciam a indicar sua troca de 3/3 anos devido a queda do efeito na supressão da dor nesses estudos.

Também pode ser uma boa estratégia pós-operatória no controle das cólicas e sangramento, aproveitando-se a oportunidade da cirurgia para sua inserção indolor e verificada por videolaparoscopia. Importante salientar que seu uso não trata as lesões de endometriose, apenas aliviando os sintomas. Importante saliente que seu uso não melhora as perspectivas de fertilidade da mulher para gravidez.

5 – Analgésicos na Endometriose

A dor em suas diferentes apresentações é o sintoma principal na endometriose. A primeira informação relevante é que não há correlação entre a quantidade de dor e lesões, ou seja: mulheres com poucas lesões podem ter muita dor e mulheres com muitas lesões podem ser assintomáticas. A dor na endometriose por vezes é intensa e impacta a mulher em diversos aspectos de sua vida: isolamento social, produtividade no trabalho, relações afetivas com familiares e com o parceiro sexual. Diferentemente da dor de outras doenças, como o câncer, tipicamente a dor da endometriose é negligenciada e diminuída pela sociedade. Isso agrava ainda mais a sensação de abandono que somente as pacientes que sofrem entendem adequadamente.

Antes de falar em tratamento, é importante entender também o mecanismo das diferentes dores no contexto da endometriose. O primeiro conceito fundamental é o da sensibilização central ou memória da dor. O estimulo doloroso continuado devido a infiltração da lesões por nervos viscerais acaba sensibilizando o córtex cerebral e gerando uma memória central de dor. Isso significa que por vezes, mesmo com a retirada das lesões ou controle via bloqueio hormonal, a dor irá permanecer “gravada” no cérebro.

De uma maneira simplificada o tratamento da dor é realizado em três degraus. Para dores fracas usamos medicações comuns como dipirona, paracetamol ou antiinflamatórios. Podemos desde o inicio combinar terapias adjuvantes, como os antidepressivos tricíclicos. Para dores moderadas usamos opioides fracos como a codeína e o tramadol associado as medicações comuns e adjuvantes. Para dores intensas usamos opioides fortes como morfina e fentanil.

Dentre as medicações comuns é interessante privilegiar a Dipirona e o Paracetamol, ambos com ação central na dor e sem efeito anti-inflamatório, o que gera uma maior segurança no uso de longo prazo. Os clássicos anti-inflamatórios não esteroidas (AINES) também são uma excelente opção, especialmente devido ao fator inflamatório da doença. Os mais conhecidos são o diclofenaco, ibuprofeno, nimesulina e deocil. Seu grande problema são os graves efeitos colaterais gástricos e renais quando usados por longos períodos, o que é absolutamente desaconselhado.

Dentre os opioides fracos estão a codeína e o tramadol na endometriose que geram uma excelente resposta mas tem um grande potencial de dessenbilização de efeito quando usados por longo prazo, portanto devendo ser evitados para esse fim.

Dentre as medicações analgésicas adjuvantes se destacam os antidepressivos tricíclicos que atuam no sistema modulatório descentende estabelecendo melhor controle da dor. O exemplo de uso mais comum é a amitriptilina na endometriose. Outra opção muito utilizada são os anticonvulsivantes na endometriose que atuam exatamente na diminuição da sensibilização do sistema nervoso central, se destacando a carbamazepina e a fenitoína.

Por fim, a medicina intervencionista da dor na endometriose é uma opção que cresce cada dia mais. Quando os paciente desenvolvem dor crônica refratária ao tratamento padrão, pode ser necessário bloqueios anestésicos diretos ou procedimentos neuroablativos ou neuromodulatórios. Normalmente vistos como “última escolha”, cada vez mais é debatido seu uso precoce no manejo da dor na endometriose. A técnica de bloqueio do plexo hipogástrico superior consiste na inserção de agulhas na coluna da paciente entre as vértebras L5 e S1 e pode ser executada em regime ambulatorial.

6 – Fisioterapia na Endometriose

A fisioterapia pélvica na endometriose é uma arma importantíssima do arsenal de tratamento, uma vez que 85% das mulheres com endometriose apresentam disfunções do sistema musculo-esquelético. O conjunto das alterações leva a síndrome TPPP, ou alteração postural típica da dor pélvica.

O ciclo de perpetuação da dor modificando a postura da paciente finda em disfunções musculares como espasmos e pontos-gatilho. Essas alterações são pontos hiperssensíveis dentro do músculo que o impedem de contrair ou relaxar adequadamente. É através da avaliação do fisioterapeuta pélvico que se identificam essas alterações e propõe-se abordagens de tratamento e alívio da dor.

A fisioterapia pélvica na endometriose basicamente tem dois objetivos: analgesia e reequilíbrio muscular.

Para o tratamento fisioterápico analgésico na endometriose existe um variado arsenal de abordagens como a eletroestimulação transcutânea, termoterapia, liberação miofascial, massagem do tecido conjuntivo, microcorrentes e o biofeedback.  Dentre esses se destaca a eletroestimulação transcutânea (TENS) devido ao fato de ser uma técnica indolor onde são aplicadas correntes elétricas com frequência, intensidade e duração de pulso variáveis que inibiriam a chegada dos estímulos nervosos de dor no córtex. Além disso é capaz de elevar os níveis de endorfina cerebral, justificando o método mesmo nas pacientes sem alteração osteomuscular à dor.

O tratamento fisioterápico de reequilíbrio muscular na endometriose inicia-se após a dor incapacitante da paciente já ter sido otimizada pela abordagem analgésica. Ele é importante uma vez que visa tratar a causa da dor e reduzir seu retorno. Dentre os métodos mais utilizados estão o pilates, a reeducação postural global (RPG), cinesioterapia, osteopatia, terapia manual e o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico.

7 – Nutrição na endometriose

A intervenção nutricional na endometriose é um importante tratamento complementar no manejo da doença, indicando a mulher novos hábitos e comportamentos na rotina que ajudam no manejo dos sintomas de endometriose. As principais metas nutricionais na endometriose são a adequação do peso corporal, melhora da saúde intestinal, melhora do sistema imune, redução do perfil inflamatório da dieta com foco em alimentos antioxidantes e restrição do consumo de alimentos que podem estar relacionados a doença ou seus sintomas.

O primeiro objetivo é a adequação do peso na endometriose. No tecido celular subcutâneo (a gordura do corpo) existe a enzima aromatase, capaz de converter hormônios em estrogênio, estrogênio esse que é o principal ativador dos focos de endometriose. A diminuição da gordura corporal e desse mecanismo de produção de estrogênio é importantíssimo uma vez que esse mecanismo de produção de estrogênio pela aromatase não é bloqueado pelos antioconcepcionais e outros métodos. Especialmente nas pacientes que vão passar por cirurgia, a diminuição do peso é importante para diminuir o índice de recidiva que nas pacientes obesas é maior devido ao contínuo estimulo de estrogênio.

O cuidado com a saúde intestinal na endometriose é essencial, uma vez que o estresse causado pela doença e o excesso de medicações pode causa distúrbios na flora intestinal. Tendo em vista esse fato, uma das principais abordagens nutricionais constitui-se no uso de probióticos na endometriose que já demonstrou redução da intensidade da dor da dismenorréia nas pacientes que fizeram seu uso, essas substancias visam retornar a flora bacteriana normal. Associados a esses últimos temos o uso dos prebióticos e fibras solúveis na endometriose para estimular a proliferação bacteriana e a ação dos probióticos, sendo considerado saudável o consumo mínimo de 25 gramas de fibras pelas pacientes.

A nutrição na regulação do sistema imune na endometriose é um ponto essencial, uma vez que a doença está intimamente ligada a resposta imune do organismo. É importante realizar uma avaliação amplas de oligominerais e vitaminas da paciente e realizar sua suplementação quando necessário. Um dado interessante são os níveis mais baixos de vitamina D, porém é difícil dizer se a reposição teria algum efeito na melhora dos sintomas ou a baixa vitamina D é apenas um marcador para um estilo de vida pouco saudável e com baixa exposição ao sol.

A redução do perfil inflamatório da dieta na endometriose é uma abordagem lógica dentro do contexto da doença ter um importante fator inflamatório com o estresse oxidativo no peritônio sendo chave na fisiopatologia da doença. A alimentação ocidental rica em açucares, gorduras saturadas e produtos industrializados é reconhecidamente um fator de  ativação da cascata inflamatória e deve ser evitada. Concomitantemente é importante a introdução de nutrientes antioxidantes e fitoquímicos afim de reduzir o status inflamatório da doença, exemplos desses alimentos são: peixes fonte de ômega-3, folhas verdes escuras, frutas vermelhas, azeite extra virgem, sementes oleaginosas e o chá verde.

É estabelecido o consumo de determinados alimentos na endometriose como fatores protetores. O consumo diário de vegetais e frutas frescas é um reconhecido fator protetor de endometriose, reduzindo seu risco em até 22%. Uma outra fonte nutricional sabidamente redutora do risco de endometriose é o consumo elevado de ômega-3, que chega a reduzir o risco de endometriose em até 23%.

É estabelecido o consumo de determinados alimentos na endometriose como fatores de risco e piora da sintomatologia da doença. É bem estabelecido que as mulheres com consumo alto de gorduras trans tem aumento de até 48% de chance em desenvolver a endometriose, sendo essa gordura encontrada principalmente em biscoitos, sorvetes, refeições congeladas e manteigas. O alto consumo de carnes vermelhas, mais de duas porções no dia, é relacionado ao aumento de risco de apresentação de endometriose em até 56%. O consumo de álcool superior a 3 doses por semana (equivalente a 3 latas de cerveja) mostrou associação positiva com a endometriose. Por fim, estudos demonstraram a melhora no perfil de dor em até 75% das pacientes que tiveram a exclusão do glúten da dieta na endometriose, sendo esse nutriente sabidamente anti-inflamatório.

O uso de fitoterápicos na endometriose é um importante ramo do tratamento complementar da doença e controle de seus sintomas. Diferentemente dos analgésicos anti-inflamatórios tradicionais, a maioria dos fitoterápicos apresenta bom perfil de efeitos colaterais no uso de longo prazo. A medicina chinesa possui um extenso uso de plantas fitoterápicas para uma condição chamada “neiyi” que se cogita ser a endometriose pela descrição. Em comum, esses fitoterápicos teriam ações pertinentes ao tratamento da endometriose com ações anti-inflamatórias, anti-proliferativas e analgésicas. Infelizmente temos poucos estudos bem desenhados para garantir a eficácia dessas abordagens em específico para a endometriose.

Dentre os fitoterápicos na endometriose mais citados, vamos falar sobre alguns. Entre os mais referidos estão o Yam Mexicano e a Angélica Chinesa (Ginseng feminino) que seriam úteis no tratamento das cólicas na endometriose. O chá-rosa é muito utilizado pelos povos asiáticos no controle das cólicas, sendo utilizado as pétalas da rosa ou damasco para sua preparação.

Dois fitoterápicos que possuiriam atividade antiinflamatória e ajudariam no controle da dor, sendo muito populares, são a Unha-de-Gato na América do Sul e o Harpargófito na África. Apesar dos benefícios, potenciais associados de maneira geral a um perfil melhor de efeitos colaterais, é importante salientar que as revisões de estudo se mostraram pouco animadoras quanto a efeitos estatisticamente contundentes dos fitoterápicos na endometriose.