1 – O que é um prolapso genital?

Prolapso é um termo genérico que significa a descida/queda total ou parcial de um órgão em específico. Por exemplo, quando temos uma queda da válvula mitral do coração isso é chamado de prolapso de válvula mitral.

Quando aplicamos o termo “genital” estamos nos referindo a uma queda ou deiscência de um órgão genital através da vagina. Os quatro órgãos que mais comumente “caem” pela vagina são a bexiga, reto, útero e a cúpula vaginal.

O prolapso genital é muito semelhante a mais conhecida hérnia umbilical. Não é uma doença em si, mas sim uma fraqueza da parede abdominal que permite que um órgão saia de seu lugar para outro. O prolapso genital é um defeito que em muitos casos merece tratamento cirúrgico.

2 – Fatores de risco

O prolapso genital é uma condição extremamente comum e que vai afetar cerca de 25- % das mulheres, sendo a grande maioria dessa incidência em pacientes acima dos 60 anos. Cerca de metade dessas mulheres irá precisar de um procedimento cirúrgico para correção desse defeito.

O principal fator de risco para os prolapsos genitais é a quantidade filhos que a mulher teve. São fatores de risco a idade acima de 60 anos, multiparidade, pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), constipação, síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Marfan.

A obesidade e a retirada do útero (histerectomia) são outros importantes fatores, podendo elevar o risco de prolapsos em até 40% a 50%. Outro fator importante é o familiar, com aumento do risco em cerca de 2.5x.

3 – Sinais e sintomas

O primeiro sintoma que a mulher costuma sentir é literalmente a sensação de algo descendo” ou “puxando para baixo”. No geral a sensação é indolor e a mulher não delega muita atenção ao fato.

Porém a tendência dos prolapsos é evoluir e em determinado momento ultrapassar o canal vaginal aparecendo na saída da vagina. É quando a paciente percebe o sintoma de “bola-na-vagina” e no geral procura assistência.

No exame físico o médico irá avaliar as queixas e sintomas e examinar a pacientes em diferentes posições e fazendo manobra de valsalva para o preciso diagnóstico dos sítios de defeito.

4 – Tratamento

O tratamento definitivo dos prolapsos é sempre cirúrgico, sendo essa uma cirurgia minimamente invasiva e com recuperação otimizada com a paciente no geral tendo alta no mesmo dia e retorno precoce às atividades.  Porém é requisitado um período médio de 6-8 semanas de repouso onde a paciente deve evitar atividades físicas que envolvam muito esforço como corrida ou academia.

A fisioterapia pélvica pode ajudar nos sintomas e o uso de pessários é uma boa alternativa para as pacientes que não desejam operar ou não tem condições clínicas para tal.

Por fim, é importante orientar que os prolapsos podem acontecer somente em um órgão isolado ou conter mais de um órgão no defeito. Isso modifica toda a abordagem do tratamento clínico ou cirúrgico.

5 – Cistocele, a bexiga arriada

A cistocele é um defeito anterior onde ocorre a queda da bexiga, a popularmente conhecida “bexiga-arriada”. A cistocele não necessariamente está relacionada a incontinência urinária e os mecanismos de ambas patologias são distintas. Essa é uma confusão muito comum!

A correção da cistocele é um procedimento de simples execução, demorando cerca de 30 minutos e com a paciente tendo alta sem sonda cerca de 4 horas após o procedimento. A correção da cistocele é feita sempre pela via vaginal.

Eventualmente a correção da cistocele pode melhorar a incontinência urinária, porém nos casos de IUE verdadeira, a tendência é o retorno dos sintomas após 2 anos. Por esse motivo devemos entender bem a incontinência e realizar procedimentos específicos para essa condição. Confira mais sobre nessa parte específica do site (incluir o link da seção de incontinência).

6 – Retocele, o prolapso que atrapalha na evacuação.

A retocele é um defeito posterior na vagina onde ocorre o abaulamento do reto.

Seus primeiros sintomas são inespecíficos e quando a paciente sente a saída do prolapso e a “bola-na-vagina” é muito difícil para o leigo identificar se o prolapso vem da parte anterior (bexiga) ou da parte posterior (reto). Essa é uma diferenciação difícil até para médicos cirurgiões que não são especialistas em prolapsos.

A correção da cistocele é um procedimento de simples execução, demorando cerca de 30 minutos e com a paciente tendo alta sem sonda cerca de 4 horas após o procedimento. A correção da retocele é feita sempre pela via vaginal.

7 – Prolapso uterino, o mais sintomático.

O prolapso uterino significa que nesse contexto é o próprio útero que está descendo. No geral é o prolapso mais sintomático, uma vez que é capaz de gerar maiores volumes. Também é importante descrever que é muito comum a associação do prolapso uterino com a cistocele e outros defeito.

A cirurgia consiste na retirada útero prolapsado, das trompas e eventualmente dos ovários a depende da avaliação do caso. A cirurgia é preferencialmente feita por via vaginal, por ser uma via menos invasiva e permitir uma reconstrução adequada do assoalho pélvico.

Aqui é importante salientar a importante do correto entendimento desse defeito, uma vez que a simples retirada do útero não resolve adequadamente o problema. A reconstrução das zonas de defeito do assoalho pélvico demanda importante conhecimento anatômico e é absolutamente necessária afim de evitar recidivas do defeito.

8 – Prolapso de cúpula, aquele que acontece após a retirada do útero.

Quando realizamos uma histerectomia, permanece o fundo do canal vaginal que chamamos de cúpula. Quando essa cúpula tem sua queda, temos o prolapso de cúpula, um defeito muito comum em pacientes que tiveram > 2 partos vaginais e já executaram a retirada do útero.

A cirurgia padrão outro para a correção do prolapso de cúpula é por via laparoscópica, mas sendo uma cirurgia mais extensa e mais trabalhosa que pode não ter um custo x  benefício interessante em pacientes mais idosas.

A cirurgia também pode ser feita por via vaginal, sendo essa via menos invasiva e tendo uma recuperação precoce e retorno as atividades. Essa cirurgia pode ser feita pela fixação da cúpula vaginal nos ligamentos sacro espinhosos ou colocação de um sling vaginal.

9 – O papel da fisioterapia pélvica.

A fisioterapia pélvica é fundamental no manejo das pacientes com incontinências e prolapsos pélvicos. Especialmente nas pacientes com prolapsos iniciais (Graus I e II), a fisioterapia pélvica pode ser o tratamento principal reduzindo ou impedindo a progressão dos prolapsos e evitando que a paciente passe por uma cirurgia. Além disso, ao melhorar a musculatura pélvica, a fisioterapia também tem o potencial de melhorar a incontinência urinária.

Porém, a fisioterapia pélvica não é capaz de reduzir ou tratar sozinha prolapsos maiores (graus III e IV), quando no geral a cirurgia está indicada para a maioria das pacientes. Ainda assim nesses casos a fisioterapia pélvica é relevante na melhora do assoalho pélvico prévio ao procedimento e no fortalecimento do mesmo após a cirurgia, afim de diminuir a chance de recidiva e novos prolapsos.

10 – O papel da reposição hormonal

A menopausa e a queda hormonal associada levam a importante atrofia dos tecidos genitais e sua fraqueza pode ser um fator importante na gênese do prolapsos e seus sintomas como o sangramento.

Devido a esse fato é interessante avaliar as pacientes com atrofia genital sintomática e prolapsos associados, realizando a correção dessa alteração seja no contexto de manejo cirúrgico ou clínico da doença. A reposição hormonal local melhora a resposta a fisioterapia pélvica feminina, assim como sua execução.

FONTES

1 – Prolapsos dos órgãos pélvicos, FEBRASGO – 2021

2 – Pelvic organ prolapse: review of the aetiology, presentation, diagnosis and management, MANCHI – 2011