O que é?

A cirurgia vaginal é uma modalidade cirúrgica que utiliza a vagina para executar os objetivos cirúrgicos de maneira minimamente invasiva.
A cirurgia vaginal foi a primeira via a ser utilizada com sucesso para retirada do útero na cirurgia ginecológica, sendo considera a mãe de toda ginecologia cirúrgica. Enquanto a primeira cirurgia por via aberta (cesariana) foi realizada em 1840, a primeira por laparoscopia na década de 90 e a primeira por via robótica nos anos 2000, a primeira vez que foi realizado uma histerectomia vaginal foi em 1502 na Itália!

Uma via consagrada e segura para tratamento de várias doenças ginecológicas e com múltiplas vantagens! Laparoscopia, Robótica, Via Aberta ou Convencional não deve ser decidido pelo cirurgião e sim pela necessidade e individualização do caso da paciente em questão!

2 – Vantagens e desvantagens

A principal vantagem da cirurgia vaginal está na melhora precoce da dor e recuperação acelerada do pós operatório. A cirurgia vaginal costuma doer tão pouco que algumas pacientes ficam na dúvida se foram operadas. “Você retirou meu útero mesmo doutor?” é uma pergunta
que já ouvimos algumas vezes.

Outra vantagem da cirurgia vaginal é que todos pontos são internos, então a paciente não precisa retornar para retirada de pontos e o risco de infecção ou hematomas também é mínimo.

Porém é comum as pacientes terem queixas de ardência e incomodo vaginal, assim como ardência para urinar. Isso é esperado nas primeiras 48-72 horas, mas você deve avisar o médico se esses sintomas forem muito intensos ou perdurarem mais do que isso.

3 – Posicionamento

Na Cirurgia Vaginal a paciente fica na mesma posição da coleta do preventivo no consultório, mas por um tempo mais prolongado!

Desse modo, dores nas panturrilhas e na região lombar e do cóccix podem acontecer pelo tempo passado na mesma posição.

4 – Incontinência urinária

A cirurgia da incontinência urinária pode ser feita por via abdominal aberta, laparoscópica ou por via vaginal. Nas últimas duas décadas a via vaginal vem sendo a preferencial devido a facilidade e segurança dos kits de slings (fitas) vaginais.

Realiza-se uma anestesia local e uma incisão na uretra média de 1.5cm. Realiza-se a passagem da fita e suspensão da uretra, reposicionando-a e retornando o mecanismo de continência.
O procedimento dura entre 20-30 minutos e a paciente vai para casa depois de 4 horas, uma
recuperação incomparável com a via aberta e laparoscópica.

A dor nesses casos é bem pequena, normalmente a paciente conseguindo a resolução com analgésicos simples. Porém, é importante salientar que deve-se evitar atividade sexual, esforço físico e atividades com carga por 6 semanas!

5 – Bexiga arriada, a cistocele

Uma condição muito comum, que pode estar associada a incontinência ou não é a cistocele, vulgo bexiga arriada ou caída.
Nessa patologia chamada cistocele, acontece a perda de força do assoalho pélvico e a bexiga que é um órgão que deve ficar dentro da pelve óssea começa a deslizar para fora do canal vaginal, acarretando a popularmente conhecida bexiga caída. Isso pode alterar o mecanismo de continência e causar sintomas urinários nas pacientes, como a infecção urinária de repetição.

Em casos pequenos de Cistocele pequenas e sem outros sintomas associados o tratamento pode ser conservador.

Em casos de quedas maiores, associadas a incômodo ou desejo da paciente, a cirurgia é uma boa opção e a via nesse caso é SEMPRE vaginal. O reparo demora cerca de 30 minutos e a paciente pode ir de alta 4 horas depois da cirurgia.

A dor nesses casos é bem pequena, normalmente a paciente conseguindo a resolução com analgésicos simples. Porém, é importante salientar que deve-se evitar atividade sexual, esforço físico e atividades com carga!

6 – Reto arriado, a retocele.

A retocele é uma condição de origem parecida com a cistocele, mas agora a fraqueza é na parte posterior da vagina e o órgão que hernia para fora do canal vaginal é um segmento do intestino chamado reto. Isso pode trazer alterações na função intestinal que comprometem a qualidade de vida da paciente.

Em casos pequenos, sem outros sintomas associados e quando a paciente não se incomoda o tratamento da retocele pode ser conservador.

Em casos de quedas maiores, associadas a incômodo ou desejo da paciente, a cirurgia é uma boa opção e a via nesse caso é SEMPRE vaginal. O reparo demora cerca de 30 minutos e a paciente pode ir de alta 4 horas depois da cirurgia.

A dor nesses casos é bem pequena, normalmente a paciente conseguindo a resolução com analgésicos simples. Porém, é importante salientar que deve-se evitar atividade sexual, esforço físico e atividades com carga!

7 – Prolapso uterino

O prolapso uterino é a queda do próprio útero, que passa a descer pela vagina e ocupar seu espaço. É uma condição que é muitas vezes incomoda para a mulher e dificulta suas atividades
diárias.

Associado ao prolapso uterino está a cistocele e por vezes a retocele. O deslocamento do útero através do hiato vaginal também modifica de maneira importante o equilíbrio das estruturas e pode afetar o mecanismo de continência vaginal.

Na cirurgia do prolapso uterino o reparo é feito preferencialmente pela via vaginal com a retirada do útero e quando possível também das trompas. De uma maneira geral, se os ovários estão normais eles serão mantidos. Associado a retirada do útero podem ser corrigidos outros defeitos como a cistocele, retocele ou a incontinência urinária.

Concomitantemente a cirurgia do prolapso uterino são realizados procedimentos de fixação da cúpula para prevenir recidivas, sendo a opção mais usada pela equipe a Culdoplastia a MacCall.

8 – Perineoplastia, a “cirurgia do períneo”

O termo “cirurgia do períneo” não é técnico e comumente por leigos para cirurgias totalmente distintas. A perineoplastia é uma cirurgia na região do períneo onde vamos estreitar a vagina da mulher em seu vértice inferior, a parte que é próxima do períneo e anus e oposta ao clitóris.

Então vamos combinar?

1 – Cirurgia de incontinência urinária não é cirurgia do períneo!
2 – Cirurgia de correção da bexiga caída (cistocele) não é cirurgia do períneo!
3 – Cirurgia de correção do prolapso retal (retocele) não é cirurgia do períneo!
4 – Cirurgia de retirada do útero, com ou sem prolapso, pela via vaginal não é cirurgia do períneo!

Porém, a perineoplastia pode estar associada às cirurgias acima ou mesmo associada a todas.
Toda vez que tivermos um períneo alargado (> 3-4cm) ou a paciente tiver queixas, a cirurgia de perineoplastia deve ser realizada.

Em paciente sem atividade sexual podemos inclusive realizar o que chamamos de “perineoplastia alta”, que funcionalmente ajuda a prevenir prolapsos vaginais.

9 – Prolapso de cúpula vaginal

O prolapso de cúpula vaginal acontece quando retiramos o útero e a vagina sem sustentação inicia a sair pela vulva, gerando a aparência de uma “bola na vagina”.

A cirurgia do prolapso de cúpula pode ser realizada por via vaginal, tanto com a fixação em ligamento sacroespinhoso quanto através de fitas como o SPLENTIS, porém a técnica padrão ouro é a colpossacropromontofixação laparoscópica. 

A técnica laparoscópica da cirurgia do prolapso de cúpula envolve maior tempo cirúrgico e manipulação de estruturas. Paciente com múltiplas cirurgias abdominais ou muito idosas podem ter risco aumentado na correção laparoscópica e passar a via vaginal a ser preferencial.
Nesses casos a decisão deve ser individualizada e dividida entre a equipe cirúrgica e a paciente!

10 – Fistulas ginecológicas

A fistula ginecológica é uma comunicação patológica da vagina com o reto, ureteres, bexiga ou mesmo a uretra. A cirurgia da fístula ginecológica pode ser feita por via abdominal ou por via vaginal.

A cirurgia da fístula ginecológica por via vaginal possui como grande vantagem ser muito menos invasiva, com a paciente recebendo alta geralmente no mesmo dia ou após uma noite no hospital. O risco de complicações sérias também é muito reduzido, uma vez que não é explorada a cavidade abdominal.

De uma maneira geral a fistula ginecológica é melhor resolvida pela via vaginal, desde que o cirurgião domine as técnicas e especialmente a anatomia vaginal e do assoalho pélvico.

11 – Lesões do colo uterino, a conização uterina

As lesões de HPV por vezes precisam ser tratadas pela suspeição de carcinoma invasor. As duas modalidades mais comuns são o CAF, onde vamos tirar apenas a “tampa” do colo e a conização uterina onde vamos tirar uma maior quantidade de colo, em forma de cone. Ambas as cirurgias são executadas pela via vaginal em cerca de 30 minutos com a paciente recebendo alta 2-4 horas após o procedimento.

Mesmo nos casos onde a colposcopia com biópsia já diagnosticou a presença de carcinoma invasor, é necessário a conização uterina para estadiamento pré-operatório! Lembrar que em algum casos, a conização uterina pode ser o tratamento do carcinoma invasor, a depender da
profundidade de invasão da lesão.