1 – O que é o colo uterino?
O colo uterino é a parte inferior do útero que se comunica com a vagina. É através do seu canal que temos a comunicação da parte interna do útero (cavidade endometrial) com o meio externo (vagina). É também através do seu canal que os espermatozóides ascendem durante o processo de fecundação.
Portanto o colo uterino não é um órgão em si e sim uma parte do útero. Seu estudo é feito de maneira separada devido a variedade de doenças benignas e malignas especificas do colo do útero.
É muito importante salientar que o câncer de colo de útero é totalmente diferente do câncer de endométrio, esse último também conhecido por câncer de corpo uterino. As condutas de prevenção, diagnostico e rastreio são absolutamente diferentes!
2 – O que é o câncer de colo uterino?
O câncer do colo uterino é a doença maligna que afeta especificamente o colo uterino, relacionada a infecção do vírus HPV.
O Câncer de colo uterino é uma lesão de crescimento lento e assintomático, sendo totalmente prevenível com o uso de rastreio adequado.
3 – Fatores de risco
O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino é a infecção pelo vírus HPV, estimando-se que 99% dos cânceres de colo uterino tem sua origem através da infecção desse vírus.
O vírus é transmitido apenas pela via sexual e infelizmente o uso do preservativo comum não é capaz de impedir totalmente sua transmissão.
Atualmente possuímos vacinas eficientes na proteção contra o HPV. Porém as vacinas são contra subtipos específicos e não cobrem a totalidade das variedades possíveis de HPV apresentadas.
4 – Sinais e Sintomas
O Câncer de Colo Uterino é uma doença silenciosa e indolor e por isso seu rastreio é tão importante. No geral, as pacientes só iniciarão a sentir dor e outros sintomas quando estiverem em estágios mais avançados onde a cirurgia não é mais possível e as chances de cura são bem baixas.
O sangramento costuma ser o sinal mais precoce e comum, devendo sempre ser investigados sangramentos não menstruais em todas pacientes, especialmente sangramentos relacionados a atividade sexual.
5 – Qual a função e importância do preventivo?
O preventivo é fundamental na prevenção do colo uterino, devendo ser coletado anualmente entre os 21-25 anos e até os 65 anos para a população geral. Populações diferentes de mulheres podem ter sua coleta com periodicidade diferenciada e isso é importante de ser avaliado pelo ginecologista que a acompanha.
O preventivo permite que façamos o diagnóstico do câncer em seus estágios mais iniciais, quando na maioria das vezes tratamento locais e pouco invasivos são suficientes e permitem a preservação do colo uterino.
6 – Quais as lesões mais comuns que encontramos no preventivo? O que fazemos com elas?
Vamos enumerar aqui as lesões mais comuns que aparecem em um preventivo e seu significado:
ASCUS – A alteração mais comum, presente em até 60% dos exames alterados. Do inglês significa Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS), em traducao para o Portugues: “Células escamosas atípicas de significado indeterminado”.
Para mulheres com ASCUS e mais de 30 anos recomenda-se apenas repetir o preventivo em 6 meses. Para mulheres com ASCUS e menos de 30 anos recomenda-se a manutenção da coleta de preventivo anual somente. Em casos de resultados positivos, recomenda-se nova coleta em 6 meses.
LSIL – A alteração denominada LSIL é o segundo resultado alterado mais frequente depois do ASCUS. Do Ingles Low Squamous Intraepitelial Lesion (LSIL), em tradução para o Português: Lesão Intraepitelial de Baixo grau. A lesão tem a capacidade de se transformar em câncer, mas a mesma é muito baixa sendo estimada em 2 casos de transformação para cada 1.000 casos de LSIL.
Para mulheres com LSIL a conduta inicial é a repetição do exame de preventivo em 6 meses. Caso o resultado se repita, está indicado uma colposcopia. Caso o novo resultado seja negativo, continuamos apenas com o preventivo de 6/6 meses.
HSIL – A lesão HSIL se apresenta em menos de 10% dos laudos de preentivo alterados, mas merece especial atenção devido ao risco de câncer de colo de útero elevado. Do Inglês High Squamous Intra-epitelial Lesion (HSIL), em tradução para o português: “Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau.”
Para mulheres com HSIL a conduta indicada é a colposcopia com biópsia que se confirmada indica o tratamento imediato dessa lesão devido ao risco de câncer.
7 – Quais lesões devemos sempre tratar?
As lesões HSIL devem ser sempre tratadas após sua confirmação através da colposcopia com biópsia. Possuem intrinsicamente um risco razoável de transformação maligna e não devem ser acompanhadas em tratamento conservador.
8 – Qual a diferença para Câncer Invasor e o Carcinoma in Situ?
O Câncer invasor é o câncer propriamente dito e deverá ter suas condutas de acordo com isso.
O carcinoma In Situ é sinônimo de HSIL e deve ter suas condutas semelhantes as do HSIL. O termo carcinoma, e as diferentes denominações para a lesão causam muita confusão e ansiedade nas pacientes! Isso decorre do fato de termos várias classificações distintas falando a mesma coisa.
Então vamos guardar:
Preventivo Categoria IV (Classificação de Papanicolau – 1941), Carcinoma In Situ (Classificação OMS – 1952), NIC III (Classificação de Richart – 1967) e HSIL (Classificação Citológica Brasileira – 2006) são exatamente a mesma coisa em diferentes classificações e não significam câncer.
9 – Como manejamos o câncer invasor? Quais tipos de cirurgia?
O Cancer invasor vai ter seu tratamento definido de acordo com seu tamanho, invasão de outros órgãos e presença de metástases a distância.
Em casos muito iniciais, procedimentos estadiadores como a conização uterina podem ser suficientes para o tratamento completo.
Em casos intermediários ainda podemos poupar o útero em pacientes que desejam gestar, mas na maioria dos casos a melhor conduta será uma histerectomia ampliada com retirada de ovários.
Em casos mais avançados, muitas vezes a cirurgia não possui o melhor resultado sendo indicado a radioterapia e a quimioterapia como primeiro tratamento.
10 – Exames de estadiamento?
O estadiamento é uma série de procedimentos adicionais que fazemos após a confirmação por biópsia no câncer de endométrio.
Quando disponíveis, é normalmente solicitado uma ressonância de abdome e pelve para avaliar a invasão da lesão no útero assim como possíveis sítios de metástases a distância.
Um outro exame solicitado é a tomografia de tórax que é superior na avaliação do parênquima pulmonar, outro sítio preferencial de metástases a distancia.
O diagnóstico de metástases a distância é o principal fator prognóstico para o câncer de Colo de útero e podemos alterar as condutas clínicas e cirúrgicas após essa avaliação
11 – Linfadenectomia? Linfonodo sentinela?
A linfadenectomia consiste na retirada dos gânglios e linfáticos da pelve e/ou próximos da artéria aorta.
Esses gânglios linfáticos pertencem ao sistema vascular linfático que é adicional ao nosso sistema arterial e venoso. Sabidamente esses gânglios são locais preferenciais de metástases e sua retirada é feita para essa pesquisa e estadiamento ou mesmo para tratamento quando gânglios já estão acometidos.
Esse é um procedimento de alta complexidade e não é isento de riscos, especialmente por acontecer muito próximo a vasos de grande calibre. Além disso, temos complicações típicas desse procedimento como o Linfedema. Por esse motivo os pacientes devem ser bem selecionados para essa decisão que deve ser tomada em conjunto!
Uma opção mais recente e menos invasiva é o linfonodo sentinela. Nessa técnica ao invés de esvaziarmos toda a pelve focamos em retirar apenas gânglios principais que seriam sentinelas da doença e são então investigados de maneira acurada.. Sua meta é dar o mesmo estadiamento da linfadenectomia, mas de uma maneira menos invasiva.
Todos esses procedimentos podem ser feitos por videolaparoscopia e robótica, sendo essas vias minimamente invasivas e dando melhor recuperação do paciente no pós-operatório.
12 – Quimioterapia e Radioterapia
São tratamentos no geral complementares a cirurgia para o câncer de Colo Uterino, sendo fundamentais em alguns casos para termos a melhora nas chances de cura,
Essas terapias não serão obrigatoriamente aplicadas a todos os casos
FONTES:
1 – Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, 2 edição, 201
2 – Berek e Novak, Ginecologic Oncology, 7 ed, 2021
