1 – O que é o Mioma?

O Mioma, ou Leiomioma, é um tumor uterino benigno originado das células musculares lisas do útero. Muito comum, a depender da população estudada pode estar presente em até 80% das mulheres! Por sorte, a maioria será assintomática e não terá necessidade de intervenção.

Normalmente é classificado quanto a sua posição que vai ser muito mais importante que o tamanho na manifestação dos sintomas e tomada posterior de condutas:

– Intramurais: desenvolvem-se dentro da parede uterina e podem ser grandes o suficiente a ponto de distorcer a cavidade uterina e a superfície serosa;

– Submucosos: derivam de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio e frequentemente crescem para a cavidade uterina;

– Subserosos: originam-se na superfície serosa do útero e podem ter uma base ampla ou pedunculada e ser intraligamentares; e

– Cervicais: localizados na cérvice uterina.

2 – Quais são os fatores de risco?

Obesidade, raça negra e história familiar são os principais fatores de risco para os miomas que costumam ser raros nas pacientes jovens e se apresentam sintomáticos mais comumente nas mulheres entre 40-50 anos de vida.

Paciente que tiveram muitos filhos ou uso prolongado de ACO aparentam ter menor incidência de miomas.

3 – Sinais e sintomas?

A primeira coisa a ser salientada é que a maioria dos miomas é assintomática. A segunda é que para miomas, tamanho não é documento! Mesmo miomas de grande volume podem ser absolutamente assintomáticos, sendo o fator preponderante a posição na qual eles ocorrem no útero.

As principais manifestações clínicas envolvem alterações menstruais (sangramento uterino aumentado ou prolongado), anemia por deficiência de ferro, sintomas devido ao volume (dor ou pressão em pelve, sintomas obstrutivos) e dificuldade em ter filhos e perdas de repetição.

4 – Diagnostico?

O diagnostico pode ser fornecido pelo exame físico da paciente onde o médico palpa um útero aumentado de tamanho, muitas vezes se utilizando de um toque vaginal associado a palpação abdominal.

Como exame de imagem a ultrassonografia é considerada o padrão-ouro como primeiro exame a ser pedido por ser pouco invasiva e apresentar excelente acurácia diagnóstica.

A ressonância magnética pode ser útil em casos em que se deseja diferenciar miomas uterinos de adenomiose ou malignidade, assim como na programação da melhor via cirúrgica a ser utilizada.

5 – Quando tratar?

O tratamento clínico ou cirúrgico deve ser instituído somente nas pacientes sintomáticas.

A maioria dos sintomas vai ser assintomática e vai necessitar apenas de acompanhamento!

É importante também diferenciar o mioma de causas malignas de crescimento uterino, afim de termos total segurança no acompanhamento conservador da lesão.

5.2 – Tratamento clínico?

O tratamento clínico visa aliviar os sintomas, mas não trata os miomas que permanecerão em suas respectivas posições com tendência ao retorno imediato da sintomatologia no momento que se suspende a medicação. Além disso não há estudos de longo prazo que indiquem segurança do uso de anticoncepcionais nessas pacientes por longo período.

Devido a esse motivo, o Ministério da Saúde Brasileiro, através da CONITEC 2017, indica o tratamento de escolha dos miomas sintomáticos como cirúrgico.

6 – Tratamento cirúrgico?

O tratamento de eleição para miomas é cirúrgico. A histerectomia é o tratamento definitivo e que envolve menos riscos operatórios para a paciente.

A miomectomia é o tratamento alternativo oferecido em pacientes que ainda não possuem prole constituída e desejam gestar, ou mesmo naquelas que desejam a manutenção do útero por motivos pessoais. É importante salientar que metade das pacientes que faz miomectomia vai ter o retorno de miomas em 5 anos.

A ablação endometrial, miólise, embolização das artérias uterinas e ultrassonografia focado guiado por ressonância magnética são procedimentos alternativos a esses dois primeiros tratamentos e escolhidos em situações especificas.

7 – A histerectomia é uma boa opção?

A histerectomia é a melhor opção de tratamento dos miomas quando a paciente já possui prole constituída e/ou não pretende mais gestar. O procedimento quando realizado pelas via minimamente invasiva (vaginal e/ou videolaparoscopica) possui excelentes resultados e um retorno precoce às atividades.

A histerectomia abdominal clássica, por via aberta (“corte da cesariana”) se mostrou inferior a essas duas vias e deve portanto ser um procedimento evitado se o cirurgião possui aptidão técnica e material necessários. A histerectomia aberta foi um procedimento muito comum no século passado, sendo hoje cada dia menos utilizada.

É importante que não há limites de tamanho para a histerectomia laparoscópica, com a mesma podendo ser tentada mesmo em úteros mais kilos de volume e conferindo uma recuperação superior no pós-operatório. Nunca aceite “não tem como fazer essa cirurgia por vídeo” sem recorrer a uma segunda opinião sobre seu caso.

8 – Qual o papel da histeroscopia cirúrgica?

A histeroscopia cirúrgica é uma via ainda menos invasiva que a vaginal ou laparoscópica e permite preservação do útero. É uma via preferencial quando a paciente possui miomas submucosos com boa perspectiva de ressecção histeroscópica.

Os miomas submucosos são comumente os mais sintomáticos, mesmo quando muito pequenos. Sua distorção da cavidade endometrial é a principal explicação!

9 – A miomectomia é sempre factível?

“Todo útero é preservável até que ele te prove o contrário”, foi uma frase que guardei de um importante professor no tema e com a qual concordo plenamente.”

Escrevo esse texto em Setembro de 2023 e com mais de 10 anos de formado nunca precisei retirar um útero no contexto de uma miomectomia. É bem possível que isso aconteça nos próximos anos, mas ainda sim será estatisticamente uma porcentagem muito baixa de casos diante do quantitativo de pacientes operadas.

Porém, é importante a paciente estar ciente que caso tenhamos que decidir entre a vida dela e a manutenção do útero, nunca existirá duvidas em sua retirada. E também é importante a paciente valorizar a complexidade da miomectomia, uma cirurgia de potencial de sangramento e complicações muito superior ao da histerectomia!

“Uma obra de demolição é muito mais simples que uma reforma” é a perfeita analogia criada por mim e que será explicada durante nossa consulta presencial!

10 – Mioma pode prejudicar minha capacidade de ter filhos?

Sim, os miomas podem estar relacionados tanto com a dificuldade de ter filhos como com as perdas gestacionais de repetição.

Apesar do mecanismo exato permanecer um pouco nebuloso, é suspeitada como a hipótese principal a deformação da cavidade endometria, assim como alterações no suprimento sanguíneo pélvico.

Pode existir indicação de retirada dos miomas antes de procedimentos de reprodução assistida ou em pacientes com histórico de perdas gestacionais.

FONTES:

1 – CONITEC – Leiomioma Uterino – 2017 – Ministério da Saúde.

2 – Willians Ginecology – 4^th Edition – 2020.