Oi, tudo bem? Essa são as orientações que passo às minhas pacientes em pré-operatório. Faço um grande uso da metodologia ERAS que acelera a recuperação e permite uma alta mais precoce. Está operando com outro cirurgião? O texto pode ser bem interessante, mas siga as orientações dele!
Alimentação e hábitos
Ainda no Hospital
Ainda no hospital o paciente deve se alimentar o mais brevemente possível e para isso a importância de ter os frascos do Fresubin / Nutren Fresh. Tão logo despertar e estiver consciente o paciente deve fazer a ingestão de 1-2 frascos dessas bebidas hipercalóricas para dar o primeiro aporte nutricional pós-operatório. Aceitamos bem? Só aguardar que a refeição hospitalar já vai chegar!
Uma outra dica importante é sobre o chiclete, sabia que mascar chiclete estimula a salivação, funcionamento intestinal e diminui náuseas? Compre um chiclete, preferencialmente de canela e tenha para o pós-operatório, um detalhe que faz diferença e não importa se com ou sem açúcar. Outro alimento que ajuda muito no funcionamento intestinal e prevenção de gases é o café e seu consumo no pós operatório é altamente recomendado, só não vá beber demais para não dormir hein!
O que eu posso e não posso comer?
O paciente deve se alimentar com a comida que melhor agradar, porém sempre com moderação. O ideal é dividir as refeições diárias em pequenas porções, mais fáceis de serem digeridas pelo organismo que ainda está em recuperação. Carnes, verduras e carboidratos, consumidos em balanço adequado, são essenciais na recuperação!
No passado alguns alimentos eram considerados proibidos no pós-operatório, por exemplo coentro, camarão ou as comidas “remosas”. Hoje tudo isso entrou para o rol de “lendas” como era a “manga-com-leite” no passado.
Então está tudo liberado? Calma…
Deve-se evitar grandes porções de comidas consideradas “pesadas” e muito gordurosas como; feijoada, rabadas e pastas com muito molho. Não vai causar nenhum problema na recuperação e pós-operatório, mas podem causar enjôo e sensação de empachamento. Consumi-las no pós-operatório é até permitido, mas em pequenas porções.
E por fim ATENCÃO – Se o seu caso é de Endometriose Intestinal, há sim uma dieta específica e cheque o Manual da Endometriose Intestinal.
O que eu posso e não posso beber?
A ingestão de água e líquidos claros (como suco de frutas e água de côco) é essencial para manter a hidratação. Sabidamente no pós-operatório a necessidade de ingestão de líquidos está aumentada, sendo necessária para recuperação do paciente e restauração dos tecidos. Devem ser ingeridos pelo menos 2-3 L de água por dia! É interessante a paciente aferir a quantidade de líquido que está tomando por dia em número de garrafas!
O álcool está totalmente proibido no pós-operatório. É um agente inflamatório e que prejudica a recuperação e cicatrização do paciente. Essa proibição é no mínimo até a retirada dos pontos! Idealmente o paciente não deve ingerir álcool na semana anterior da cirurgia e até 45 dias após a mesma. Prejuízos na cicatrização podem acontecer quando da ingestão. Os refrigerantes e bebidas gaseificadas também devem ser evitados.
O cigarro deve idealmente ser descontinuado por pelo menos 45 dias antes e após a cirurgia. A substância é extremamente nociva para cicatrização e recuperação dos tecidos.
Prisão de ventre e gases, e agora?
A constipação (tempo aumentado sem ir ao banheiro) é algo muito comum no pós-operatório devido à dor e a anestesia. Na cirurgia pélvica ainda temos a manipulação do reto e intestinos o que pode agravar ainda mais o quadro. A região fica muito machucada e inflamada, o que atrasa o trânsito intestinal.
É MUITO comum a constipação durar até 7 dias e isso no geral não irá causar nenhum problema emergencial. Pode ficar bem tranquila se demorar bastante o retorno do funcionamento intestinal.
Um medo muito comum, que é uma das causas da constipação, é o receio de que “os pontos irão arrebentar se eu fizer força para evacuar”. Apesar de um medo comum, pode ficar tranquila que isso não vai acontecer. Realize a força necessária para a evacuação sem esse medo, não arrebenta!
Como melhorar essa recuperação?
O passo essencial é a deambulação precoce. O paciente que fica deitado na cama não estimula seus intestinos a funcionarem! São recomendados ao menos 6 caminhadas de 15 minutos e ao menos 6 horas fora do leito a partir do primeiro dia de cirurgia.
O consumo de ao menos 2-3L de água (vamos lembrar de contar na garrafa?) é essencial.
Alimentos laxativos que devem ser priorizados na dieta: mamão, ameixa seca, laranja com bagaço, abacate, aveia, iogurte natural com probióticos, linhaça triturada, chia hidratada, kiwi, banana-nanica, verduras folhosas, feijão, lentilha, azeite de oliva, melancia e melão são alimentos laxativos populares indicados no pós-operatório.
Alimentos constipantes que devem ser evitados: Arroz branco, macarrão, pão branco, batata inglesa, banana-prata, maçã sem casca, goiaba, bolachas e biscoitos, queijos amarelos, chocolate, alimentos fritos, carne vermelha em excesso, fast-food e alimentos muito gordurosos são constipantes e devem ser evitados no pós-operatório.
Caso essas medidas alimentares não funcionem, antes de tomar qualquer laxante ou providencia mais assertiva, pode-se incluir o Óleo Mineral, 20 ml, 3x ao dia junto das refeições. É uma maneira simples, resolutiva e pouco invasiva de resolver a constipação.
Você já é constipada? Então vale a pena desde o primeiro dia já iniciar o uso do Óleo Mineral como descrito acima.
Por último, se passarmos dos 5-7 dias sem evacuar, podemos fazer o uso de Macrogol 1 sache de 12/12 horas até evacuar, sempre ingerindo bastante agua. São marcas normalmente disponíveis de Macrogol: Movicol, Muvinlax, Miralax, Laxiflox PEG, PegLax, PegMax, PegPlus, Laxoliv PEG.
Ferida Operatória
O cuidado e a higiene das feridas são essenciais para uma boa recuperação. Muitas substâncias são populares no cuidado das feridas, mas a maioria delas na verdade possui alérgenos, resseca a ferida e deve ser EVITADA. Devemos usar sabões neutros, como o de coco ou sabões infantis. Protex, sabões com cheiro e/ou cor devem ser evitados.
Quando devo trocar o primeiro curativo?
Nossa equipe usa de rotina o curativo conhecido como “Tegaderm”. É um curativo feito em ambiente estéril e de longa duração. Caso a gaze esteja seca, podemos deixar para retirar o curativo apenas na consulta de retorno no consultório! Se estiver com uma manchinha pequena, mas estiver seca, podemos deixar para retirar o curativo apenas na consulta de retorno no consultório! Ele não causa alergia na pele e evita as escoriações causadas pela troca diária de curativos.
Você pode tomar banho com ele também, sem problemas, viu! Ele é resistente a água. Mas para que dure mais tempo, é interessante na hora do banho envolver a região com um papel filme (aqueles de cozinhar mesmo!) e diminuir a chance do curativo descolar. Não se deve tomar banho de piscina ou mar até a retirada dos pontos.
Importante notar que se o curativo ficar saturado
(molhado), deve ser iniciado a troca diária do mesmo.
Se eu tiver de trocar, como eu devo fazer?
A higiene e troca de curativo são essenciais para uma boa cicatrização! Se foi necessário trocar ou o tegaderm soltou, vamos refazer o curativo todos os dias, ao menos 1 vez ao dia.
Após remover o curativo, deve-se lavar com sabão a ferida operatória de maneira delicada até produzir espuma sobre ela. Pode ficar tranquila, os pontos não vão abrir! Após, deve-se enxaguar com água em abundância para retirar todo o sabão e então secar bem a ferida. A ferida bem cuidada é uma ferida limpa, onde após esse processo não se enxerga debris (casquinha) ou qualquer tipo de secreção.
Então deve-se aplicar as gazes e o curativo, de preferência o curativo TEGADERM ou outras marcas anti-alergênicas similares.
Mas doutor, não devo passar álcool, povidine ou outras soluções?
Não! Essas soluções já se provaram PREJUDICIAIS à cicatrização e recuperação da ferida. São soluções bactericidas e atuam matando células bacterianas da pele. Porém, elas também matam nossas células de defesa e os fibroblastos responsáveis pela cicatrização. A cicatrização se inicia entre o 2-3 dia de pós-operatório e é essencial que as células responsáveis pelo evento não sejam expostas a soluções que interferem em sua ação. O uso de álcool, povidine e outras soluções está restrito ao momento da cirurgia e nos primeiros curativos realizados no hospital. Em casa e no cuidado diário, está proibido o seu uso. O foco deve ser em lavar bem a ferida, deixando ela livre de qualquer resíduo.]
Estou fazendo curativo em casa, quando posso parar de fazer o curativo?
O curativo tem a função de impedir a comunicação do meio interno com o meio externo. Enquanto as gazes estiverem saindo molhadas e com secreção, isso indica que o meio interno ainda tem comunicação com o meio externo. Enquanto estivermos observando isso é essencial que a ferida fique coberta.
Após cerca de 4-7 dias a ferida vai ficar seca. Quando se retirar a gaze e observar que a ferida está seca vamos parar de fazer curativo diário e deixar a ferida “respirar”. A partir desse momento, precisamos apenas lavar com água e sabão.
Com o que devo me preocupar ?
Com os sinais de infecção! A saída de líquido sero-sanguinolento da ferida é normal, conhecido popularmente como “agua-de-carne”, devido a sua aparência. Porém a saída de secreção com pus, vermelhidão intensa, odor fétido ou intensa dor local são preocupantes. Deve-se tirar fotos do local e entrar em contato com o médico para orientações específicas.
Movimentação
Doutor, eu posso movimentar no pós-operatório imediato?
O paciente não só pode, como DEVE!
Andar e se movimentar no pós-operatório é essencial na recuperação adequada! A partir do primeiro dia de pós-operatório nosso objetivo são ao menos 6 caminhadas de 15 minutos, em terreno plano ou mesmo dentro de casa. E devemos tentar ficar ao menos 6 horas do dia fora do leito, em cadeira ou poltrona.
CAMINHAR E SE MOVIMENTAR REDUZ A DOR! CAMINHAR E SE MOVIMENTAR ATIVA O INTESTINO E SEU FUNCIONAMENTO! CAMINHAR E SE MOVIMENTAR É O PRINCIPAL FATOR NA PREVENCÃO DA TROMBOSE! CAMINHAR E SE MOVIMENTAR DIMINUI A CHANCE DA EMENDA DO INTESTINO ABRIR!
CAMINHAR E SE MOVIMENTAR É O PONTO MAIS IMPORTANTE DE TODO PÓS-OPERATÓRIO.
Mas doutor, não tem perigo dos pontos abrirem?
Um medo muito comum é que qualquer esforço ou caminhada possa “arrebentar pontos internos”. Esse é um medo infundado e a deambulação precoce é um dos principais fatores de melhora e aceleramento da recuperação, evitando dor, náuseas e constipação. Somente há esse risco no caso de esforços exagerados. O paciente deve evitar; agachamentos, manter-se de pé por tempo prolongado, subir ladeiras, atividade sexual, dirigir por longas distancias, subir escadas e arrastar objetos pesados. O exagero, esse sim, é prejudicial.
Outra dúvida comum é sobre qual a melhor posição para dormir. A melhor posição, sem sombra de dúvidas, é aquela que o paciente está mais confortável. De lado, bruços ou costas, a posição para dormir é indiferente e não irá arrebentar pontos ou prejudicar o pós-operatório.
Por fim, a meia deve ser usada até o paciente estar passando 6 horas ou mais em poltrona sentado e caminhando mais de 10-15 minutos por dia.
Retorno às atividades
Quais são as orientações para os primeiros 15 dias?
O paciente *DEVE* caminhar e se movimentar. Porém deve evitar caminhadas demasiadamente longas, ficar muito tempo em pé, subir ou descer escadas somente o estritamente necessário, agachamentos e qualquer tipo de atividade física com carga. Atividades diárias como limpeza pesada e afins devem ser evitados! Dirigir também não é recomendado.
Já aproximar a barriga do fogão, cozinhar pequenas refeições, fazer pequenos cuidados da casa, descer ao supermercado para trazer uma sacolinha de pães está liberado e faz bem! Caminhadas ao ar livre, junto a natureza, fazem muito bem para o corpo e espírito. Evite o confinamento dentro do domicílio!
Para atividades laborativas de Home Office o paciente já pode retornar em 4-7 dias a depender de como estiver se sentindo!
Quais são as orientações para o período do 15 ao 30 dia?
Aqui a paciente já está liberada para atividades da casa, caminhadas mais longas e permanecer períodos longos de pé. Aqui a paciente também está liberada para dirigir, desde que não esteja mais sentindo dor. Atividade sexual sem penetração do pênis na vagina também está liberada.
De uma maneira geral fornecemos atestado de 15 dias para todas pacientes e independente do tamanho da cirurgia costuma ser o suficiente para o retorno ao trabalho em atividades laborativas que não envolvam muito esforço. São exemplos de atividades de trabalho que não envolvem muito esforço: médico, advogado, dentista, manicure, cabelereira e profissionais que trabalham em escritório.
Quais são as orientações para o período do 30 ao 60 dia ?
A paciente nesse período está liberada para atividades físicas leves, porém ainda deve evitar atividades físicas com carga importante. Dá para voltar para academia, mas com pesos mais leves e repetições mais longas. Corridas intensas, bicicleta com rampas e longas distancias, esportes de contato físico e que gerem esforço extenuante ainda devem ser evitados. Agachamentos, arrastar móveis pesados ou qualquer tipo de esforço físico maior ainda não pode ser realizado.
Quanto a atividade sexual, está liberada naquelas pacientes que não retiraram o útero. PACIENTES QUE RETIRARAM O ÚTERO só devem retornar atividade sexual com penetração após 60 dias da cirurgia. Outras vias de atividade sexual estão liberadas.
Pacientes que trabalham em atividades mais pesadas como educadores físicos, professores que passam longas horas em pé, enfermeiras que mobilizam pacientes estão liberados para o retorno às atividades após 30 dias.
E após o dia 60?
A paciente deve retornar suas atividades habituais em progressão até atingir a intensidade e condições prévias de condicionamento. Isso vale para atividade sexual que deve retornar de maneira progressiva até atingir o ritmo prévio a cirurgia.
As cirurgias são realizadas com intuito da paciente retornar totalmente para suas atividades prévias sem restrições e com melhora da qualidade de vida!
E muito mais importante que um período limitado de dias…
Em primeiro lugar, ouvir o próprio corpo. Em segundo lugar, ouvir o próprio corpo. E por último e não menos importante, ouvir o próprio corpo!
As estimativas acima são feitas com a frequência média com a qual vejo o retorno das pacientes e o preconizado em literatura. Porém, a recuperação é um processo individual e essa individualidade está acima de qualquer recomendação engessada. Sentiu dor, sentiu desconforto? Vai mais devagar, faça menos repetições, diminua a intensidade! Sentiu que está indo bem? Avance!
Sangramento
Nas cirurgias ginecológicas é muito comum a presença de sangramentos vaginais, retais ou na urina. A manipulação dos órgãos e a cirurgia em si pode causar sangramentos até 30 dias após a cirurgia. Isso não causa nenhuma preocupação especial.
Um evento muito comum quanto a esse sangramento é ele cessar com 2-3 dias e depois termos um segundo evento em 2-3 semanas. O que acontece? As vezes a queda da escara, ou casquinha do machucado. Isso não causa nenhuma preocupação especial.
Quando me preocupar? Quando a quantidade de sangramento ultrapassar o volume de 80 ml em em um único dia. Mas como medir isso? Um absorvente diurno CHEIO tem cerca de 5 ml, enquanto um absorvente noturno CHEIO tem entre 10-15 ml de volume. Ou seja, se você estiver trocando até 6-8 absorventes noturnos no período de 24 horas, isso é normal e não causa nenhuma preocupação especial. Se o volume estiver acima disso, entre em contato conosco.
Por fim, é muito comum a cirurgia bagunçar a menstruação nos primeiros 3 meses. Então podemos ter tanto o adiantamento do fluxo menstrual quanto seu atraso no período pós-operatório. Podemos ter duas ou três menstruacões no mês, assim como ficarmos sem menstruar por 1-2 ciclos. Isso também não causa nenhuma preocupação especial.
Medicações pós-operatório domiciliar
Nenhuma medicação aqui é obrigatória no pós-operatório, todas elas sendo apenas medicações sintomáticas que visam o melhor conforto da paciente nesse período.
O uso de antibióticos de rotina no pós-operatório de cirurgias eletivas não-infectados é uma conduta obsoleta e que a medicina abandou há algumas décadas!
Todas as medicações listadas abaixo podem ser compradas sem receita em farmácia. Todas as medicações são sintomáticas e devem ser tomadas apenas se sintomas.
A Dipirona é uma medicação para dor e a única que deve ser tomada obrigatoriamente nos primeiros dois dias de pós-operatório em casa, com ou sem sintomas. Após os dois primeiros dias em casa ir retirando a medicação conforme a melhora da dor. A dipirona em dose alta é uma medicação potente e quase sem efeitos colaterais.
O ibuprofeno é uma medicação para dor e anti-inflamatório, sendo bastante potente. Porém, como todo anti-inflamatório, tem potencial de efeito colateral em estômago e rins. Devemos SEMPRE fazer primeiro a dose plena da dipirona antes de associar o ibuprofeno. E quando começar o Ibuprofeno sempre MANTER a dipirona em conjunto. Ainda com dor, mesmo tomando os dois em doses regulares e plenas? Algo pode estar errado, entre em contato comigo.
A bromoprida é uma medicação para náuseas e vômitos. Se você já saiu do hospital comendo bem e sem esses sintomas, não precisa tomar.
A Dimeticona é uma medicação para gases. Se você já saiu do hospital eliminando flatos bem e sem esses sintomas, não precisa tomar.
Lembrando que são todas medicações bem comuns e com poucos efeitos colaterais, mas sempre devemos tomar o mínimo de medicações possíveis nesse período. Como são medicações apenas sintomáticas, devemos permanecer com elas somente enquanto tivermos sintomas.
- Dipirona 1 g via oral até de 4/4 horas, até 10 dias.
- Ibuprofeno 600 mg via oral até 6/6 horas, até 10 dias.
- Bromoprida 10 mg via oral até 8/8 horas, até 10 dias.
- Dimeticona 40 mg via oral até 8/8 horas, até 10 dias.
Outras dores e incômodos comuns
A região da pelve após a cirurgia ginecológica fica bastante machucada! Apesar dos furinhos da vídeo/robótica enganarem, lá dentro da cirurgia fica do mesmo tamanho de uma cirurgia convencional. A aparência é daqueles ralados de queda de moto que sai toda a pele e fica só a gordura, demorando semanas para sarar?
Junto de toda essa inflamação está a bexiga e os intestinos, então dores e alterações no pós-operatório quando do funcionamento desses órgãos é muito comum. Dor quando enchemos ou esvaziamos a bexiga é muito comum e no geral não é infecção urinária que se manifesta como ardência no final da urina. Dor ou cólicas e dor quando o intestino está contraindo para eliminar fezes e flatos também são sintomas comuns. Esses sintomas podem durar mais tempo, mesmo com a pele toda cicatrizada, levando até 8-12 semanas para normalizar totalmente.
Um outro incomodo muito comum é a dor de garganta devido a intubação durante a anestesia geral. Esse é um incomodo no geral passageiro e que dura 48-72 horas. Caso o incômodo seja importante, podemos usar pastilhas analgésicas como Benalet, Strepsils, Clifogex ou Neopiridin.
A dor no ombro, e atrás dele na escápula, é também muito comum no pós op de cirurgias por vídeo e robótica devido a distensão pelo gás. Auto-limitada, essa é uma dor que vai melhorar em cerca de 48-72 e não há nada especial a ser feito além de analgésica, ficar mais tempo sentado que deitado e caminhar bastante.
Por fim, é comum também termos corrimentos ou secreções vaginais no pós operatório devido a mudança da flora por causa da cirurgia no local. O corrimento pode ficar aumentado e/ou mudar de coloração e demorar algumas semanas para chegar em novo ponto de equilíbrio.
E lembrar que o pós-operatório não é exatamente uma linha reta de melhora. O conjunto deve estar melhorando, mas a evolução é sinuosa com melhoras e piores alternando no passar dos dias! E também lembrar que a apesar dos cortes da pele serem pequenininhos e cicatrizarem rápido, a ferida operatória interna é igual a da cirurgia aberta e vai demorar semanas para cicatrizar totalmente.
Sinais de Alarme
O pós-operatório não é uma linha reta de melhora. Oscilações de dor, desconforto e pequenos sangramentos são esperados. Porém, existem situações específicas que não são normais e exigem contato com a equipe médica. O contato deve ser feito preferencialmente com o Dr Vinícius Araújo, mas pode ser feito com o nosso anestesista Dr Iuri, nossa clínica Dra Mariana Alves ou nossa Gestora Miriane Silva. Caso urgência do quadro, buscar a emergência do hospital onde foi operada.
Entre em contato conosco, ou procure atendimento de urgência, se ocorrer qualquer um dos itens abaixo:
- Febre persistente (duas medidas com intervalo de 6 horas) acima de 38.1 °C.
- Dor abdominal ou pélvica progressivamente pior, que não melhora com as medicações prescritas.
- Náuseas e vômitos persistentes, impedindo alimentação e hidratação.
- Sangramento vaginal em volume maior que o esperado. (ver tópico Sangramento).
- Saída de secreção francamente purulenta, odor fétido, vermelhidão intensa ou dor importante na ferida operatória.
- Falta de ar, dor torácica, tosse com sangue ou sensação súbita de cansaço extremo.
- Dor, inchaço, vermelhidão ou assimetria importante em uma das pernas.
Na dúvida, entre em contato. Não existe pergunta boba no pós-operatório — existe cuidado bem feito.
Retorno
É imprescindível o retorno ao médico. Caso você tenha feito cirurgia por via aberta, vídeo ou robótica e tenha pontos na pele para retirar, esse retorno deve ser feito entre 7-14 dias no consultório que lhe for mais cômodo.
Caso você tenha feito alguma modalidade de cirurgia vaginal e não tenha pontos no abdome para retirar, o retorno deve ser feito em 28 dias para avaliarmos uma cicatrização mais completa da região.
No retorno também sempre checamos o laudo histopatológico, feito em qualquer órgão ou parte retirada na cirurgia. Sou eu mesmo quem checo e entrego.
Cuidados tardios com a Ferida Operatória
A formação de queloides, cicatrizes protuberantes ou se escurecimento pode acontecer no pós operatório tardio de qualquer cirurgia. Fatores inerentes a paciente como genética e raça influenciam muito, mas temos medidas que devem ser tomadas para otimizar o aspecto estético das cicatrizes.
A primeira e mais importante delas é evitar a luz solar, especialmente direta. É recomendado pelas sociedades de cirurgia plástica não expor a cicatriz a luz solar direta, mesmo sob proteção, por um período mínimo de 6 meses. E até 12 meses, usar sempre roupa protetora e filtro solar quando da exposição solar. Recomendações fáceis de seguir morando na maravilhosa Cidade do Rio de Janeiro, não é mesmo? Brincadeiras a parte, essas são as recomendações e quanto mais obediente formos a ela, melhor será o resultado estético de longo prazo. E lembrar que tomar o sol direto, entrar no mar ou piscina, não vai fazer com que a cicatriz infeccione ou abra, apenas poderá prejudicar o aspecto final.
O uso de pomadas cicatrizantes também é essencial, devendo ser usadas após a retirada de pontos, 1x por dia a noite por 12 meses. Essas pomadas hidratam e ajudam na cicatrização da pele e resultado estético. São sugestões de boas marcas: Kelo Cote Gel, Mederma PM, Contractubex Gel, Silicot Skin Gel e Promni Gel. Basta aplicar uma fina camada sob a cicatriz antes de ir dormir!
